En medio de cientos de contagios diarios y hospitales saturados de pacientes en El Salvador, el estrés diario en el que vive el personal de Salud es permanente. Asfixiante.
En semejante escena, médicos y enfermeros deben tomar decisiones rápidas, eficaces y eficientes que tienen el objetivo de salvar la mayor cantidad de vidas posible. Y aunque no es una guerra, la cantidad de personas que sufren angustia y muerte ofrece un panorama de batalla, con el virus, población y médicos como protagonistas.
Pero no todo es blanco y negro. ¿Cómo deciden a quién aplicar un ventilador mecánico, y a quién no? ¿Cómo se determina que una persona sí sea intubada para mantenerle con vida, y a otra se le manda a otra unidad o se le hace esperar, con el riesgo de que muera? ¿Qué tanto pesa el rol social del paciente, que podría ser una maestra de 24 años, un padre de 42 con 5 hijos, un doctor de 72 años, o un reo de 22 años que enfermó en el sistema carcelario?
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Entra en juego la ética en medicina, también llamada bioética, donde el personal médico debe tener lineamientos claros sobre cómo proceder. Y a veces, incluso con estos lineamientos, a los médicos les queda la sensación de no haber hecho lo suficiente, y las familias quedan desgarradas por la impotencia.
El doctor Iván Solano Leiva narró en la entrevista televisiva de Frente a Frente, el martes 30 pasado, una experiencia que vivió, donde a eso de las 6 de la tarde de un día reciente atendió a un hombre de 34 años, con obesidad mórbida, diabético no controlado. Cuando Solano Leiva llegó al hospital privado, le informaron que no había dónde atender al paciente, que estaba todo saturado.
“Encuentro al señor parado, con su frecuencia respiratoria incrementada y decido ponerle el oxímetro de pulso (para medir su oxigenación). Ese hombre de 34 años, que debería tener como mínimo 96 %, estaba con una saturación de 80 % y sumamente cansado. ¿Qué me tocó hacer? Hacerle una referencia y mandarlo al Seguro Social, que él era asegurado”, continuó narrando el médico Solano Leiva.
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Pero la referencia no fue efectiva. “Como a eso de las 9 de la noche, me escribió la esposa diciéndome, ‘doctor, todavía estamos acá y no nos han atendido todavía’. Pero no es porque los colegas o el personal de Salud no quiera atender, es que están llenos. Entonces, ahí uno se ve en el dilema ético. Esa es la realidad de lo que está pasando. Es dramático ya. El personal de Salud se ve en la necesidad de decir ‘mire quién está peor de todos’ e ir viendo; pero ese tiempo es crítico, porque si yo estoy en un periodo en el que mis pulmones comienzan a fallar, yo debo recibir la atención lo más pronto posible para evitar que la enfermedad progrese”.
Guía para tomar decisiones
Ante este panorama, la Asociación Salvadoreña de Bioética (ABIOES) trabajó junto al Ministerio de Salud en unos lineamientos, que les sirven a los médicos y enfermeros para tener una guía en la toma de decisiones. Mario López Saca, director académico de ABIOES, explicó algunos puntos donde la bioética es la herramienta para decidir qué hacer.
“Hay pacientes que por su edad y por su patologías (enfermedades) previas puedan entrar en una situación de pronóstico final de vida, o situación de últimos días u horas. En ellos está hacer cosas extraordinarias como ventilación mecánica o reanimación cardiopulmonar, o incluso mantenerle superficialmente la vida a través de aminas vasoactivas o nutrición parenteral, podría verse como un acto de encarnizamiento terapéutico. En estos casos, lo más ético es dejar de hacer estas medidas”, detalló López Saca.
Es decir que hay casos donde llevar la atención médica a las últimas consecuencias ya no tiene sentido, y pasa a ser un error, pues la persona no va a sobrevivir.
El especialista en medicina interna y cuidados paliativos aclaró que “limitar el esfuerzo terapéutico no significa no hacer nada, sino adecuar el tratamiento ante el pronóstico del enfermo, sin abandonar al paciente pero tenerlo con confort, con alivio, quizás sedado, para que no fallezca ahogado o tenga una agonía muy angustiosa”.
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La misma idea maneja la filósofa mexicana Lourdes Velásquez González, experta en bioética con estudios en diversas universidades de Italia y México, miembro del Sistema Nacional de Investigadores del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología de su país natal, quien recientemente dio una charla en línea a miembros de ABIOES en el país.
“Hay veces que nos damos cuenta que esta vida del paciente se nos está yendo, y nos empeñamos en seguir y seguir. Si te das cuenta que la terapia no está funcionando, que el ventilador tampoco, y que más que ser un beneficio para el paciente está siendo algo que le está lastimando o simplemente no le está beneficiando, y hay otros que están esperando… Se puede en este caso, consultando con otro médico y con la familia, pedir si se puede (desconectar). Se explica, y si ellos autorizan, se puede quitar el ventilador”, ilustró Velásquez.
La mexicana señaló el panorama a nivel de Latinoamérica y el mundo, donde hay duras realidades que enmarcan las decisiones de los médicos: hay escasez de recurso humano y material (equipo), hay bienes que son indivisibles y no se pueden compartir, como los ventiladores y las UCI; y muchas de las decisiones pasan por una lógica “utilitarita”, es decir, por el criterio de quiénes reportan más utilidad para la sociedad, y no necesariamente atender primero o de mejor forma a quien está más grave.
Bajo esta última lógica, son prioridad uno el personal mismo de Salud, así como personas que trabajan en transporte y limpieza entre otros rubros fundamentales, detalló Velásquez.
Existe otro criterio para la distribución de recursos médicos, y es la prioridad en vida completada. “Si hay un paciente de 27 y otro de 62, se le da prioridad al de 27 años. Si llega uno de 80, pues ya vivió, hay que darle oportunidad a quien no ha vivido. Jamás un médico debe ponerse en este dilema, de a quién no salvar o dar recursos, pero tiene que ver con el tipo de atención”, reflexionó la especialista mexicana, quien hace un simil muy drástico, al comparar esta pandemia con una situación de guerra.
Pero la juventud no puede ser el único criterio, pues también existe la “cantidad de años de vida salvable”, donde una persona de poca edad puede tener “un tumor metástasis, diabetes, etc.”, con lo cual se vuelve éticamente más correcto el atender a personas que, aunque tengan más edad, no tienen esas patologías, y por tanto tienen más posibilidades de sobrevivir.
Decidir a quién se intuba o no, o a quién se aplica ventilación mecánica o ingreso a UCI, entre otras decisiones de vida o muerte, no pasa ni debe pasar solamente por un médico, sino que “son decisiones consensuadas por todo un equipo interdisciplinario, con las enfermeras, otros médicos, psicólogos; la familia también hay que involucrarla, a través de una comunicación activa con ellos, e irles informando sobre el pronóstico. Si uno informa bien, las familias entienden y dejan de exigir hacer todo por el paciente”, añadió López Saca.
Estas guías fueron explicadas a personal del nuevo Hospital El Salvador, explicó López Saca, incluidas quienes están encargadas de dar malas noticias, un pronóstico negativo o el fallecimiento de pacientes.
Los criterios
-Los parámetros para determinar qué tipo de tratamiento se aplicará a cada paciente son varios, entre ellos: el pronóstico de vida del paciente, su edad, enfermedades previas y su situación clínica; pero en nada tiene que ver su función en la sociedad.
En otras palabras, es indiferente si es un motorista, una arquitecta, un abogado o una persona desempleada.
“Se establece un consenso con todos los colegas, para ver cuál paciente tiene más posibilidades de salir adelante. No es por su condición social, laboral, por trayectoria profesional o por su rol en la sociedad… todos tienen la misma opción de entrar a una UCI, no se puede diferenciar a las personas por estas cuestiones”, remarcó López Saca.
“Los médicos están utilizando la ciencia y la ética para tomar una decisión, ante una situación que desborda al sistema. No están haciendo nada ilegal ni antiético, ni un delito. Son mecanismos éticos para una toma de decisiones”, remarcó López Saca.
Añadió Velásquez González que “no se puede ni debe excluir a nadie por motivos religiosos, preferencias sexuales, discapacidades, status social, presos, migrantes o etnias”, bajo ninguna circunstancia.
Día a día, en los hospitales del país, hay médicos tomando estas decisiones. Y cada 24 horas hay entre 200 y 300 nuevos casos de COVID-19 en los últimos días, muchos de ellos graves. ¿Están los doctores haciendo estas consultas interdisciplinarias en cada caso? ¿Se detienen a analizar éticamente lo que pasa con cada paciente?
Reconoció López Saca que “aunque en los hospitales existen los comités de ética, estas situaciones tan rápidas y desbordantes no las vamos a someter a una decisión al comité, porque sería absurdo, perdemos tiempo importante. Los que tienen que tener claro el conocimiento son los colegas que están tomando esas decisiones” en la primera línea de lucha contra el COVID-19 .
La pandemia sigue su marcha y la curva no cede. En primera línea, en una guerra silenciosa, cada día los médicos continúan tomando decisiones, intentando ocupar la bioética como bandera.
Otros temas bioéticos
1-Voluntad anticipada: En la comunicación entre médico y paciente, puede establecerse un acuerdo en el que el paciente rechaza, con anticipación, el hecho de ser intubado o que se le aplique respiración artificial. Esto debe incluir buena y suficiente comunicación entre el doctor y la persona, así como con su familia, y está íntimamente relacionado con el pronóstico de vida del paciente.
2-Derecho al último adiós: Esto es una práctica que se ha hecho ampliamente en España e Italia, donde ha habido miles de fallecidos por esta enfermedad. Si el paciente es remitido a cuidados paliativos, o su evolución indica que tiene altas posibilidades de fallecer, se recomienda el uso de ciertos medios tecnológicos, como teléfono o tablet, para que sus familiares se pueden despedir de su ser querido.
3-Salud mental del personal: La especialista Velásquez González subraya que “es válido que el personal médico y paramédico diga ‘ya no puedo, mental y psíquicamente estoy enfermo’. No se trata sólo de que estén bien físicamente, sino psicológicamente”. El estrés constante de estar combatiendo el COVID-19, el miedo al contagio, el ver morir a pacientes por la falta de recursos y las decisiones que conllevan a muchas personas a no poder sobrevivir, son una carga demasiado pesada como para pensar que los médicos no son afectados.